脑脓肿的临床表现及治疗

2018-06-20 09:45 阅读:2.65万

●脑脓肿的临床表现倾向于是非特异的,使得诊断被延迟。

●有局灶性体征(单侧颅神经麻痹、轻偏瘫)或症状(单侧头痛)或可见视乳头水肿,则腰穿(lumbar puncture,LP)通常是禁忌。此类有明显占位表现的患者腰穿后有1.5~30%的可能性会导致脑疝。

●脑脓肿的诊断MRI比CT更加敏感。弥散加权序列(DWI)更能将环形增强病变或肿瘤病变区别开来。

●来自于CT导引下穿刺的或手术切除的标本应当进行革兰氏染色,需氧的、厌氧的、分支杆菌的(mycobacterial)和真菌培养,特殊染色和组织学检查。

●有寄生虫性脑脓肿危险因素的患者应当进行血清学和脑脊液的检查,包括抗弓形虫免疫球蛋白Ig G ,血液中的抗体(弓形体病)和来自于脑脊液中抗囊虫脑电图轻度异常是什么意思抗体(神经系统囊虫病)。

抗菌药物治疗

针对未确定细菌种类的、肾功能正常的脑脓肿患者的经验治疗如下:

针对来自于口腔、耳部或鼻旁窦源性的脑脓肿(例如慢性耳炎或乳突炎、脓肿的位置通常位于颞叶或小脑、或额窦或筛窦炎、则脓肿的位置通常位于额叶),我们的建议如下:

甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)

青霉素G(20~24百万单位/日分6次给予),当怀疑口腔来源的;或 头孢曲松(ceftriaxone 2g 静推 Q12h)/头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h),当怀疑鼻旁窦或耳源性脓肿。

针对经过血液播散而来的脑脓肿(例如菌血症或心内膜炎导致的大脑中动脉分布区的多发脓肿)我们建议:

万古霉素(生酮饮食如何治疗癫痫病最好的医院15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)作为经验治疗覆盖 MRSA。如果敏感试验显示为MSSA,则将万古霉素改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)/苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。当细菌分类不确定时,甲硝唑和头孢曲松可以作为初始的经验治疗。

针对神经外科手术之后的脑脓肿,我们推荐如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次);

头孢他啶(ceftazidime 2g静推Q8h),或头孢吡肟(cefepime 2g静推Q8h),或美罗培南(meropenem 2g静推Q8h)。如果美罗培南不具备,则使用亚胺培南(imipenem 500mg或1g静推Q6h)。如果两种制剂均具备,首选美罗培南来降低癫痫发作的危险。如果敏感试验发现为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(MSSA)则将万古霉素改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)或小孩抽搐不吐白沫会是癫痫吗苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。

针对穿透创伤性脑脓肿,我们的建议如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次);

头孢曲松(ceftriaxone 2g 静推 Q12h)或头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h)。如果培养结果提示为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌,则停止万古霉素,改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)或苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。如果是鼻旁窦受累,则加用甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)。

针对未知来源的脑脓肿,我们建议如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)。

头孢曲松(c什么是癫痫病症状eftriaxone 2g 静推 Q12h)或头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h)。

甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)。

如果敏感试验发现是MRSA,则必须使用万古霉素。后者明显的缺点是穿透到脑脊液中的能力很差:当脑膜无炎症或有炎症时血液浓度中的1%或5%能到达脑脊液中。利福平可以作为万古霉素的添加治疗,能达到脑脊液中的治疗剂量而不论有无炎症,尽管证据较少: 口服300~450mg/次 Bid。

根据个案报道,利奈唑胺(600mg静推或口服Bid),磺胺甲恶唑(trimethoprim-sulfamethoxazole 5mg/kg甲氧嘧啶静推Q8~12h),达托霉素(6 mg/kg静推Qd)。

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